Thủ tục: Xác nhận đơn đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với cựu chiến binh

Thủ tục: Xác nhận đơn đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với cựu chiến binh

  1. Trình tự thực hiện:

– Cá nhân có có nhu cầu đề nghị xác nhận, chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, nộp tại UBND cấp xã và nhận phiếu biên nhận có ghi ngày trả kết quả.

– UBND cấp xã tiếp nhận hồ sơ, thụ lý giải quyết, xác nhận đơn đề nghị và chuyển cơ quan cấp trên giải quyết

  1. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Trụ sở UBND cấp xã
  2. Thành phần, số lượng hồ sơ:

– Bản khai cá nhân (theo mẫu, ghi rõ nơi đăng ký khám chữa bệnh)

– Bản sao Hộ khẩu/CMND của người đề nghị.

* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

  1. Thời hạn giải quyết: 01 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
  2. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân
  3. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

– Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: UBND cấp xã

– Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cán bộ Lao động TBXH cấp xã

    1. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Văn bản xác nhận
  • Lệ phí: không
  • Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai cá nhân theo Thông tư số 10/2006/TTLT ngày 25/7/2007.
  • Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

 

  • Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

 

– Pháp lệnh Cựu chiến binh;

– Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Cựu chiến binh;

-Thông tư số 10/2007/TTLT-BLĐTBXH-HCCBVN-BTC-BQP ngày 25/7/2007 của Bộ Lao động – Thương binh & Xã hội, Hội Cựu chiến binh Việt Nam, Bộ Tài chính, Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực hiện một số điều Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Pháp lệnh Cựu chiến binh.

Mẫu 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP

ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ

 

Họ và tên: ………………………………….Bí danh: …………………………….Nam, nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………

Quê quán: ……………………………………………………………………………………………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

Vào Đảng: ……………………………Chính thức: …………………………………………..

Ngày nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày …….. tháng …….. năm ……

Đơn vị hoặc cơ quan:……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Về gia đình từ ngày …….. tháng …….. năm ……….. ………………………….. …….

Khen thưởng (Huân chương, huy chương, bằng khen, giấy khen ……………..):

……………………………………………………………………………………………………………

Lý do chưa được hưởng chế độ hảo hiểm y tế:………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến (Lý lịch quân nhân, lý lịch đảng viên,quyết định phục viên, xuất ngũ …. )

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

…………, Ngày …….. tháng …….. năm ………..

Xác nhận Hội CCB xã, cấp xã, thị trấn                 Người khai

         (Ký tên và đóng dấu)                                   (Ký, ghi rõ họ, tên)